En el corazón de la pandemia

Son unos pocos miles los sanitarios en el corazón de la pandemia en España: los expertos en Medicina Intensiva son los más expuestos al contagio, los que toman las decisiones más duras, los que podrán salvar a menos enfermos por falta de recursos. También son los que más apoyo necesitarán de una sociedad que aún tiene que madurar el alcance real de esta pandemia.

En torno al 15 % de los pacientes de COVID-19 requieren cuidados intensivos hasta 18-24 días, mucho más tiempo que la media general de casi 5 días de antes de la pandemia, según datos oficiales.

Para principios de abril, con algo más de 110.000 casos confirmados en España, casi la mitad habían sido hospitalizados y, de ellos, un 11,3 % habían ingresado en unidades de cuidados intensivos (UCI), un total de 6.092 personas. El promedio baja al 10 % en Madrid y asciende al 12 % en Cataluña, las dos regiones más afectadas.

España dispone de 4.400 camas de UCI (dato oficial de 2017), apenas 10 para cada 10.000 habitantes, un tercio de la ratio en Alemania. Son la única opción de supervivencia para los enfermos críticos de COVID-19, pero siguen siendo necesarias para neonatos, quemados, pacientes coronarios.

Apenas 3.000 médicos intensivistas y los pocos miles de enfermeros de las UCI españolas llevan sobre sus hombros la carga más dura, el dilema moral más insoportable de la pandemia.

Las autoridades sanitarias se han lanzado a multiplicar camas para pacientes del coronavirus improvisando hospitales en cualquier recinto viable, el más notorio el pabellón de ferias de Madrid, donde calculan llegar a 5.000 camas.

La realidad, cuando se habían instalado 1.300 camas, la resumió hace pocos días Antonio Zapatero, su director médico: “Tenemos un problema de intensivistas”. Sin ellos, de poco sirve montar las UCI.

“Además - recordó - Intensiva es de las especialidades con más médicos que han caído contagiados”.

“Ni siquiera es posible cubrir las necesidades dentro de los propios hospitales con personal especializado. Con las bajas que hay, el personal intensivista se está intentando suplir con el soporte de anestesistas, hasta de pediatras de cuidados intensivos, pero la calidad de la asistencia no puede ser la misma”, explica a Efe un especialista de Intensiva de un hospital de Toledo, provincia vecina de Madrid.

Su centro ha triplicado el número de camas de Intensivos “y aun así es absolutamente imposible ingresar a todos los pacientes que lo necesitan.”

“Se quedan en el hospital, se les aplica ventilación mecánica, pero fallecen todos”.

El síndrome de distrés respiratorio agudo que causa el COVID-19 requiere intubar y voltear varias veces al día al paciente crítico. Son maniobras altamente contagiosas y complejas. Se requieren al menos cuatro personas para poner bocabajo a un paciente.

“Está costando mucho en momentos en que no hay profesional de enfermería entrenado”, añade el especialista. Estudios recientes advertían de un déficit de enfermeros en el 75% de la unidades de cuidados intensivos.En la emergencia, otros especialistas liberados de consultas rutinarias o cirugías menores echan una mano. Los traumatólogos ayudan a voltear al paciente en las UCI, los neumólogos se ocupan de ventilar a los que no pueden ser intubados, otros colegas gestionan la petición de análisis o las llamadas diarias a los familiares para informarles del estado de sus seres queridos, a los que no pueden visitar.

PRIORIDAD: LOS ENFERMOS CON MAYOR ESPERANZA DE VIDA

La Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) ha preparado unas recomendaciones éticas para la toma de decisiones de sus más de 2.600 socios ante la situación de emergencia en la que tienen que trabajar.

“En la asignación de recursos durante la toma de decisiones se deben aplicar criterios de idoneidad y tener en cuenta factores como, por ejemplo, la edad, la comorbilidad (la presencia de varias patologías previas), la gravedad de la enfermedad, el compromiso de otros órganos y la reversibilidad”, se indica en el documento.

Las recomendaciones establecen que los médicos deben “priorizar la mayor esperanza de vida con calidad” y descartan la intubación para “todo paciente mayor de 80 años y con comorbilidades”.

Pero estas recomendaciones chocan con las propuestas del Comité de Bioética de España (CBE), que alerta contra la aplicación de un “enfoque utilitario” durante esta pandemia.

“Resultaría radicalmente injusto que las personas cuya salud está más amenazada por un eventual contagio del coronavirus fueran, a su vez, las más perjudicadas por esta crisis”, dice el CBE.

“El criterio de la edad solo puede ser empleado, pues, para priorizar, pero no para denegar o limitar la asistencia sanitaria y el recurso a determinadas medidas de soporte vital”, advierte.

En un primer momento de expansión de la pandemia, con más recursos disponibles, accedieron a las UCI pacientes con menores posibilidades de supervivencia, algo que ha servido a profesionales y políticos de países como Holanda para censurar a España - también a Italia - por el manejo de la emergencia.

A falta de un marco ético único y vinculante ajustado a la emergencia, cada médico, cada hospital toma la mejor decisión que puede.

“Hay enfermedades que te pueden condicionar el pronóstico más que la edad. Por ejemplo, los pacientes con enfermedades pulmonares crónicas, los de cáncer que reciben quimioterapia o algún tratamiento que baja las defensas tienen un pronóstico muchísimo peor aunque tengan 30 años”, detalla el intensivista de Toledo.

“La obesidad ha influido muchas veces más en la toma de decisiones que la edad. Está muriendo mucha gente joven obesa”, añade.

Este especialista dice que unas recomendaciones éticas claras son esenciales tanto para seleccionar a los pacientes que ingresan en la UCI como para decidir retirarles la ventilación invasiva cuando  “la evolución no es buena y se prevé un desenlace fatal”.

El documento de la SEMICYUC desgrana las fases por las que podrán pasar las UCI según se multipliquen los pacientes graves. Tras la saturación, llegan el colapso y el control de crisis.

El colapso ya se ha producido en varios hospitales de poblaciones satélites de Madrid y de Barcelona, la capital catalana. Pronto lo experimentarán en regiones como Castilla-La Mancha, cuya capital es Toledo, según fuentes médicas consultadas por Efe.

El pico de la pandemia que las autoridades sanitarias ansíaban ya se ha alcanzado. "Ya estamos en él (...) el foco ahora mismo está en la hospitalización y las UCI", dijo hoy el portavoz del Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias sanitarias (CCAES), Fernando Simón.

MEJOR DISTRIBUCION DE RECURSOS Y AYUDA EXTERIOR

Luis Encinas, enfermero de Médicos Sin Fronteras (MSF) curtido en epidemias de ébola está asesorando a las autoridades sanitarias españolas durante esta pandemia y calcula que la mayor presión llegará a las UCI a mediados de abril.

MSF ha desplegado equipos en las dos regiones más afectadas y pronto lo hará en otras tres.

A juicio de Encinas, en España aún es necesario abordar la pandemia “con una mentalidad de emergencia”, lo que hace urgente tener una fotografía completa de la expansión de la enfermedad por el país para destinar recursos donde más se vayan necesitando.

“Estamos en estado de shock y eso es también parte de la respuesta. Pero urge determinar qué hay que hacer hoy, mañana y dentro de una semana” para poner recursos humanos y materiales, explica a Efe.

Encinas comparte con el intensivista el escepticismo por la proliferación de camas sin personal especializado, y debidamente protegido, para atender a los pacientes más graves.

El asesor de MSF no entiende que España no haya movilizado hace ya una o dos semanas expertos en cuidados intensivos y recursos materiales de regiones con menor impacto del COVID-19 para apoyar a las más afectadas y considera urgente que pida también ayuda médica -no económica- a otros países con más recursos en Europa o que ya han pasado la ola de la pandemia, como China o Corea del Sur.

“Necesitamos ayuda desde hace bastante tiempo. España está tratando muy mal a sus sanitarios;  tenemos el mayor porcentaje de contagio”, dice el médico de Toledo.

Al declarar el estado de alarma el 14 de marzo, el Gobierno central asumió el control de todos los recursos sanitarios del país, públicos y privados, militares y civiles. Hasta ese momento, las competencias en Sanidad correspondían a las autoridades de cada región autónoma.Madrid, la región con más casos y más fallecidos por el COVID-19, estaba a la cola de recursos sanitarios dentro de España.

Este lunes, María José Sierra, del CCAES, aseguró que se ha trasladado material como respiradores y que se analiza el posible traslado de pacientes. “Se ha pedido ayuda a las (regiones) que tenían menos carga en las UCI”.

“Tenemos autobuses vacíos, trenes parados o con poco uso, una red de alta velocidad. Usémoslos como ambulancias intercomunitarias”, propone el asesor de MSF.

Encinas observa que la respuesta a la pandemia en España se está basando en decisiones tácticas como el confinamiento de la población, pero cree que falta estrategia, una imagen clara de la evolución de la enfermedad y los recursos en cada región, un comité de crisis centralizado con un responsable en cada hospital, ambulatorio, residencia de ancianos, en cada municipio y región.

“Son modelos que funcionan. Si funcionan en Congo, ¿por qué aquí no?”.

“La falta de decisiones tiene consecuencias”, advierte.

“Se toman decisiones de hoy para mañana. O planificas más a largo plazo o te vas a quedar sin intensivistas, sin anestesistas, sin respiradores”, aporta el médico.

La angustia de estos especialistas se refleja en la voz ahogada y el rostro exhausto de Ramón Peiró, jefe del servicio de Anestesia y Reanimación del Hospital General de la provincia de Albacete, en un vídeo difundido el martes en nombre de sus compañeros en varios hospitales de Castilla-La Mancha para denunciar que no han recibido los respiradores prometidos.“Ya no tenemos respiradores (…) Realmente la estamos pasando bastante mal. Por favor exijo, si se puede pedir así, a la Consejería (regional de Sanidad) que haga todo lo posible por conseguir respiradores. Muchas gracias y … hasta que podamos”.

LA PUNTA DEL ICEBERG

Un estudio universitario conocido esta semana estima en un 15% la población española (47 millones de habitantes) que ya ha podido contagiarse del virus del COVID-19 y calcula que las dos primeras semanas de confinamiento han podido salvar unas 16.000 vidas.

La falta de tests generalizados hace imposible saber cuántos españoles se han contagiado en realidad. Hay regiones como Madrid que han dejado de hacer pruebas a enfermos con síntomas evidente, pero tampoco los incluyen en los registros de la pandemia.

La prioridad para hacer los tests rápidos que con tanta dificultad está adquiriendo España en el mercado internacional la tienen, según las autoridades, los sanitarios y los ancianos más frágiles.

El médico de Toledo asegura que sólo sus compañeros con síntomas moderados son sometidos a prueba y que hay sanitarios trabajando con síntomas leves asociados al COVID-19.

Para la Organización Mundial de la Salud, sin tests y rastreo y aislamiento de contactos de los positivos no se puede atajar la pandemia. Encinas reclama que las regiones menos congestionadas ayuden con los tests y que España pida también ayuda en esto a otros países.

“Esto no se va acabar mañana ni en junio. Hasta que no tengamos una capacidad diagnóstica, estamos viendo sólo la punta del iceberg”, explica.

El médico de UCI de Toledo demanda “una búsqueda activa de diagnóstico. Se dice que hay un 12% de contagios entre sanitarios, pero creo que son muchos más”.

La exposición al contagio de los profesionales que atienden en las UCI y los servicios de Urgencias ha causado mayor desazón por la falta de equipos de protección de calidad y asegurados en el tiempo.

“¿Cuántos se van a contaminar, cuántos se van a morir? ¿Es que esperamos a las cifras de Italia? Allí han muerto ya 50 médicos”, protesta Encinas.

“Necesitan equipos de protección individual, pero también apoyo psicosocial porque vamos a pagar un alto precio si no acompañamos a esta gente”, advierte.

“NO ESTAMOS MIRANDO A LA MUERTE”

Los sanitarios se enfrentan a “un dilema ético y jurídico". "Me pregunto cuánto malestar sienten ya, cómo van a procesar no poder dar todo lo necesario para salvar vidas. Me preocupan mucho las consecuencias tanto psicológicas como sociales”, añade el asesor de MSF.

"La naturaleza humana te hace aguantar mientras dura la agresión o el estrés. Cuando bajen, es cuando vamos a claudicar todos y habrá un montón de bajas por depresión, por estrés postraumático”, dice el intensivista.

Los hospitales intentan gestionar el apoyo de los psicólogos a sus compañeros bajo mayor presión, pero el COVID-19 lo ha despersonalizado todo. Igual que las familias no pueden acompañar a sus seres queridos por el riesgo de contagio, los psicólogos apenas alcanzan a brindar apoyo a pacientes, familiares y médicos por carta, por teléfono, por videollamadas.

Los sanitarios reciben audios por WhatsApp en los que sus compañeros les animan a “pensar en lo que sí están haciendo”, dice a Efe Carolina Pascual, psicóloga de la unidad de paliativos de un hospital público madrileño.

En algún hospital de Madrid se han habilitado espacios para que los sanitarios busquen ayuda, “pero ellos no acuden (…) Están viviendo situaciones muy duras que aún no pueden gestionar”.

“No tienen tiempo y eso genera angustias. Todos son personas. Están preocupados y se llevan el miedo a casa. Pasan por situaciones muy duras que no están acostumbrados a vivir: no poder cuidar a sus pacientes como están acostumbrados a hacerlo”, añade Pascual.

El médico de Toledo conviene que, en este momento, más que soporte psicológico lo que se necesita son “unas directrices claras” de actuación que guíen a todos por igual, para no descartar a un paciente que otro compañero sí ingresa en la UCI.

“Las asimetrías hacen mucho daño, generan mucho malestar emocional”.

Este médico ya ha recibido amenazas de denuncia de familiares que no podían aceptar que sus seres queridos no podrían sobrevivir y era necesario retirarles la ventilación para intentar salvar a otros.

La paradoja es que la ciudadanía prácticamente en pleno sale a balcones y ventanas cada día a las 20.00 horas para dar un aplauso colectivo a los profesionales que están encarando la emergencia. Confrontados con la enfermedad y la muerte de un ser querido, ¿veremos a nuestros héroes como villanos?.

“La sociedad española no ha madurado este problema, es muy egoísta. Esto es una carga durísima”, explica el intensivista.

“El discurso político está dificultando muchísimo el desarrollo emocional de la sociedad, una sociedad mimada, que no concibe que un paciente que necesita una UCI no entre porque no hay cama o no hay respirador o no hay médicos”.

España “tiene un enfoque cultural absolutamente negado a la vulnerabilidad, la enfermedad y la muerte. La gente quiere ir al hospital aunque se muera en la ambulancia”, razona Pascual.

“Nos ha venido un bofetón de realidad, pero no estamos mirando a la muerte”.

El Comité de Bioética recuerda algo obvio en su último informe: “la priorización en la asignación de recursos sanitarios no es una novedad ni una consecuencia de la pandemia, sino algo inherente a cualquier sistema de salud” y ya sucedía con los triajes en Urgencias o las listas de espera para consultas y cirugías.

“El ‘todo, para todos, siempre y ya’ casi nunca es posible (…) Eso sí, el contexto en el que se produce esta priorización la hace más trágica por la premura con la que han de adoptarse las decisiones y las consecuencias que entrañan”.

UNA PANDEMIA NO ES UNA GUERRAEl confinamiento prácticamente general de la sociedad - salvo aquellos que hacen trabajos esenciales junto a los médicos - se sostiene en España en un discurso que emplea cada vez más una terminología bélica para lo que es una emergencia sanitaria.

En lugar de “medicina de emergencia”, hablamos de “medicina de guerra”. Estamos en “la batalla contra el virus”, nuestros altos mandos nos piden comportarnos como soldados y mantener disciplina y moral de victoria. El lenguaje ha calado.

Vivir una pandemia no es lo mismo que vivir una guerra, lo sé por experiencia. En una guerra quedarte en casa no necesariamente te protege. Hay heridos y muertos, además de enfermos.

La comparación tiene un impacto adicional en nuestras generaciones mayores, que sufrieron la devastación de la Guerra Civil (1936-1939), el hambre o la miseria de la posguerra, y viven confinados con la angustia de no tener opciones médicas si se contagian.

“Esto es una emergencia, pero no una guerra. No me parece la metáfora más acertada. Ese lenguaje no ayuda. Deberíamos enfocarnos mejor en el apoyo mutuo, la generosidad común, la unión de fuerzas para afrontar la pandemia”, sugiere Pascual.

“Aun aceptando su sentido metafórico, este lenguaje origina dos errores. El primero es un error de diagnóstico: no hay que hablar de guerra, sino de crisis de salud pública, es decir, de una mutación profunda con consecuencias importantes en el cuidado de la salud”, opina José Antonio Seoane, catedrático de Filosofía del Derecho de la Universidad de la Coruña (noroeste).

En un escrito titulado “Lenguaje, ética y COVID-19”, Seoane añade: “el segundo es un error de enfoque y de tratamiento, pues el estado de guerra alumbra un modelo de relación y de toma de decisiones de naturaleza excepcional, más allá del juicio moral y de las normas comunes: inter arma silent leges (et mores)”.Cuando se levantan las armas, se silencian las leyes (y las costumbres).